Voornaam kind *

Geboorte datum *

Achternaam *

Naam ouder(s)/ verzorger(s) *

Adres * huisnr *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer(s) *

E-mail *

Zorgverzekering *

Inschrijfnummer Zorgverzekering *

Is de diagnose van de handicap van uw kind bekend? Zo ja, welke?

Wat is de taalontwikkeling van uw kind? * klanken/brabbelen 1-woordzinnen 2-woordzinnen 3-woordzinnen langer dan 3 woordzinnen

Heeft uw kind logopedie? Zo ja, bij wie? *

Door wie bent u gewezen op het bestaan van het Hanenouderprogramma? *

Heeft u de informatieavond bijgewoond? * Ja Nee

Waar wilt u de cursus volgen? * MEE Amsterdam Zaandam/Purmerend MEE Alkmaar

Eventuele toevoegingen/bijzonderheden die u ons wilt laten weten

Capcha *

* Verplichte velden